Реставрация зуба

Реставрация применяется, когда зуб частично разрушен, но его можно сохранить и надёжно восстановить. Причиной дефекта может быть кариес, травма, износ тканей или повреждение старой пломбы.

Основные показания

• кариозная полость;
• скол эмали или дентина;
• повреждение режущего края;
• трещина коронковой части без неблагоприятного перелома корня;
• разрушение части жевательной поверхности;
• дефект старой пломбы;
• вторичный кариес возле реставрации;
• изменение формы зуба;
• щель между передними зубами;
• локальное изменение цвета;
• врождённая неправильная форма коронки;
• стираемость режущего края;
• клиновидный дефект;
• эрозия эмали;
• необходимость восстановить зуб после лечения корневых каналов.

После травмы метод лечения зависит от глубины повреждения. Небольшой скол эмали можно сгладить или восстановить композитом, а при переломе с обнажением пульпы сначала необходимо защитить или вылечить внутренние ткани зуба. При травматических повреждениях важны осмотр, оценка жизнеспособности пульпы и последующее наблюдение.

С медицинской точки зрения пломба также является реставрацией, поскольку она замещает утраченные ткани зуба. Разница между понятиями чаще связана не с материалом, а с объёмом и задачами работы.

При небольшом кариесе врач удаляет поражённые ткани и закрывает образовавшуюся полость пломбировочным материалом. При более сложной реставрации необходимо дополнительно воссоздать форму зуба, цвет, прозрачность, режущий край, контакт с соседними зубами или рельеф жевательной поверхности.

Таким образом, пломбирование и реставрация не являются противоположными процедурами. Реставрация — более широкое понятие, которое включает восстановление структуры, внешнего вида и функции зуба.

Реставрации делятся на прямые и непрямые. Выбор метода зависит от размера дефекта, расположения зуба, количества сохранившихся тканей, жевательной нагрузки и эстетических требований.

Прямая реставрация

Прямая реставрация создаётся стоматологом непосредственно во рту пациента. Врач послойно наносит композитный материал, моделирует форму зуба и отверждает каждый слой светом полимеризационной лампы.

Прямой метод чаще применяется

• при лечении кариеса;
• при небольших и средних сколах;
• для восстановления режущего края;
• при локальных дефектах передних зубов;
• при повреждении части жевательной поверхности;
• для закрытия небольшой щели между зубами;
• при коррекции формы одного или нескольких зубов.

Прямые реставрационные материалы вносятся непосредственно в подготовленную полость или на поверхность зуба. Светоотверждаемые композиты позволяют восстановить форму коронки за одно или несколько посещений в зависимости от объёма работы.

Непрямая реставрация

Непрямая реставрация изготавливается вне полости рта по слепку или цифровому сканированию. К ней относятся керамические и композитные вкладки, накладки, виниры и коронки.

Непрямой метод может быть предпочтителен, если

• зуб разрушен значительно;
• отсутствует один или несколько жевательных бугров;
• прямая реставрация будет испытывать чрезмерную нагрузку;
• требуется закрыть и защитить большую часть коронки;
• необходимо более масштабное изменение формы и цвета;
• зуб после лечения каналов сильно ослаблен;
• сложно надёжно восстановить дефект прямым композитом.

Непрямые конструкции фиксируются к зубу цементом или адгезивным способом. Выбор между вкладкой, накладкой, виниром и коронкой определяется клинической ситуацией и объёмом сохранившихся тканей.

Для прямой реставрации чаще всего используется светоотверждаемый композит. Это материал на основе полимерной матрицы и неорганических наполнителей, который наносится на зуб в пластичном состоянии, а затем становится твёрдым под действием света определённой длины волны.

Современные композиты выпускаются в разных оттенках и степенях прозрачности. Это позволяет стоматологу воспроизводить свойства дентина и эмали, формировать естественные переходы цвета и делать границу между зубом и материалом менее заметной.

Композит сочетает несколько функций

• замещает утраченные ткани;
• связывается с зубом через адгезивную систему;
• восстанавливает анатомическую форму;
• позволяет подобрать оттенок;
• выдерживает функциональную нагрузку при правильном выборе показаний;
• поддаётся коррекции, шлифованию и полировке.

Полимеризационная лампа активирует химическую реакцию, в результате которой композит отвердевает. Качество светового отверждения зависит от характеристик лампы, толщины слоя материала, времени воздействия и расстояния до поверхности реставрации.

При реставрации переднего зуба врач воспроизводит его форму, цвет, прозрачность и взаимодействие со светом. Особенно важно правильно сформировать режущий край и переходы между поверхностями коронки.

Стоматолог оценивает

• высоту и ширину зуба;
• положение режущего края;
• симметрию относительно соседних зубов;
• форму углов коронки;
• оттенок дентина;
• прозрачность эмали;
• микрорельеф поверхности;
• линию улыбки;
• контакт с соседним зубом;
• положение зуба при смыкании челюстей.

Передний зуб редко имеет один равномерный цвет. Пришеечная область обычно выглядит плотнее, средняя часть отражает основной оттенок, а режущий край может быть более прозрачным. Для воспроизведения этих особенностей врач может использовать несколько композитов и наносить их послойно.

Прямая реставрация переднего зуба может применяться для восстановления скола, закрытия небольшой щели, изменения формы или маскировки локального дефекта цвета. При значительном изменении нескольких зубов врач также может рассмотреть керамические виниры или другие непрямые конструкции.

На жевательном зубе необходимо восстановить бугры, фиссуры, краевые гребни и контактную поверхность. От этих элементов зависят пережёвывание пищи, распределение нагрузки и возможность нормально очищать промежуток между зубами.

Слишком плоская реставрация не воспроизводит естественную функцию зуба. Слишком высокий бугор может мешать при смыкании и создавать перегрузку. Неправильно сформированный контактный пункт приводит к застреванию пищи, а нависающий край затрудняет гигиену и раздражает десну.

При работе с жевательным зубом стоматолог контролирует

• положение основных и дополнительных бугров;
• глубину и направление фиссур;
• высоту краевых гребней;
• контакт с соседним зубом;
• прилегание материала возле десны;
• смыкание при неподвижной челюсти;
• движения нижней челюсти в стороны и вперёд.

Клинические рекомендации по выполнению прямых композитных реставраций отдельно подчёркивают значение изоляции рабочего поля, матричных систем, адгезивной техники, светового отверждения, финишной обработки и полировки.

Прямая реставрация обычно включает диагностику, подготовку зуба, подбор оттенка, изоляцию, адгезивную обработку, послойное нанесение композита и проверку прикуса.

1. Осмотр и диагностика

Стоматолог осматривает зуб и определяет причину дефекта. Важно выяснить, повреждены ли только эмаль и дентин либо процесс затронул пульпу и ткани вокруг корня.

Диагностика может включать

• визуальный осмотр;
• проверку реакции на холод;
• оценку болезненности при накусывании;
• осмотр трещин под увеличением;
• прицельный рентгеновский снимок;
• компьютерную томографию по отдельным показаниям;
• анализ прикуса;
• оценку состояния соседних зубов и десны.

При травме врач проверяет не только сколотый участок, но и подвижность зуба, состояние корня и реакцию пульпы. Даже если сразу после удара зуб не болит, ему может потребоваться наблюдение.

2. Выбор метода восстановления

Врач определяет, можно ли восстановить зуб прямым композитом или требуется непрямая конструкция.

При выборе учитываются

• размер дефекта;
• количество сохранившейся эмали;
• толщина стенок зуба;
• состояние жевательных бугров;
• расположение края дефекта;
• возможность изолировать зуб от слюны;
• нагрузка при жевании;
• наличие бруксизма;
• состояние пульпы;
• эстетические ожидания пациента.

Задача стоматолога — выбрать способ, который позволит сохранить здоровые ткани и обеспечить прогнозируемую функцию зуба. Принципы минимально инвазивной стоматологии предусматривают сохранение максимально возможного объёма естественных тканей.

3. Подбор оттенка

При реставрации передних и видимых при улыбке зубов оттенок желательно определять до продолжительной обработки и изоляции. Высушенная эмаль становится светлее, из-за чего выбор цвета может быть менее точным.

Стоматолог сравнивает зуб с образцами оттенков при нейтральном освещении. При сложной эстетической работе могут отдельно подбираться материалы для дентина, эмали и режущего края.

Абсолютно одинаковый внешний вид при любом освещении не всегда достижим. Натуральный зуб и композит имеют разные оптические свойства, поэтому результат оценивается не только сразу после процедуры, но и после восстановления нормальной влажности эмали.

4. Местная анестезия

Если необходимо удалить кариозные ткани, обработать чувствительный дентин или работать рядом с десной, врач проводит местную анестезию.

При небольшом сколе, расположенном только в пределах эмали, обезболивание иногда не требуется. Решение зависит от глубины дефекта, чувствительности зуба и объёма обработки.

5. Очистка зуба

Перед подбором цвета и фиксацией материала поверхность очищают от мягкого налёта и пигментации. Налёт может мешать оценить настоящий оттенок эмали и ухудшать адгезивное соединение.

Если реставрация проводится после лечения кариеса, стоматолог удаляет размягчённые инфицированные ткани. Современная тактика направлена на контролируемое удаление кариеса без неоправданного расширения полости и избыточной потери здорового дентина.

6. Изоляция рабочего поля

Для надёжного соединения композита с зубом поверхность должна оставаться чистой и сухой. Поэтому врач изолирует зуб от слюны, влаги и десневой жидкости.

Для изоляции может использоваться коффердам — эластичная латексная или безлатексная пластина. Она отделяет один или несколько зубов от остальной полости рта.

Коффердам помогает

• защитить рабочую область от слюны;
• улучшить видимость;
• снизить риск загрязнения подготовленной поверхности;
• защитить мягкие ткани;
• не допустить попадания мелких частиц материала в рот.

Если установить коффердам невозможно, врач использует другие средства изоляции, но возможность контролировать влажность остаётся одним из условий качественной адгезивной реставрации.

7. Подготовка поверхности

Стоматолог обрабатывает эмаль и дентин в соответствии с выбранным адгезивным протоколом. На поверхность наносятся специальные составы, которые подготавливают ткани к соединению с композитом.

Адгезивная система создаёт связь между зубом и реставрационным материалом. Качество этой связи влияет на герметичность, чувствительность после лечения и долговечность результата.

На переднем зубе врач может сформировать небольшой скос эмали. Он увеличивает площадь соединения и помогает сделать переход между композитом и естественными тканями менее заметным.

8. Формирование стенок и контактного пункта

Если разрушена боковая поверхность зуба, врач использует матрицу — тонкую пластинку, которая временно заменяет отсутствующую стенку.

Матрица помогает сформировать

• правильный контур коронки;
• плотный контакт с соседним зубом;
• естественную выпуклость боковой поверхности;
• гладкий край возле десны.

Для жевательных зубов могут применяться секционные матрицы, кольца и клинья. Для передних зубов используются прозрачные полоски, силиконовые шаблоны или другие вспомогательные конструкции.

9. Послойное нанесение композита

Композит вносится небольшими порциями. Каждый слой моделируется и отдельно отверждается полимеризационной лампой.

Послойная техника позволяет

• контролировать форму;
• воспроизводить цвет;
• уменьшать внутреннее напряжение материала;
• обеспечить полноценное световое отверждение;
• формировать отдельные элементы анатомии.

При реставрации переднего зуба сначала может создаваться тонкая нёбная стенка, затем восстанавливается основной объём дентина, режущий край и наружный слой эмали.

На жевательном зубе врач последовательно формирует стенки, контактную поверхность, бугры и фиссуры.

10. Восстановление анатомической формы

После внесения основного объёма композита стоматолог уточняет рельеф зуба. На этом этапе формируются линии перехода поверхностей, бугры, борозды, режущий край и естественные углубления.

Реставрация не должна быть точной копией зуба с противоположной стороны, поскольку естественные зубы могут различаться. Врач учитывает общую симметрию, положение зуба в ряду и индивидуальный прикус пациента.

11. Проверка контактного пункта

После снятия матрицы стоматолог проверяет контакт с соседним зубом с помощью зубной нити.

Нить должна проходить через контакт с умеренным сопротивлением, не рваться и не застревать. Слишком слабый контакт приводит к попаданию пищи между зубами, а слишком плотный затрудняет ежедневную гигиену.

12. Проверка прикуса

Пациент смыкает зубы на специальной артикуляционной бумаге. Следы на поверхности показывают, какие участки реставрации первыми соприкасаются с противоположными зубами.

Врач проверяет контакты

• при обычном смыкании;
• при движении нижней челюсти вперёд;
• при движениях вправо и влево;
• при жевательной нагрузке.

Если реставрация завышена, лишний материал аккуратно удаляется. Высокий участок может вызывать боль при накусывании, ощущение помехи и перегрузку тканей вокруг корня.

13. Шлифование и полировка

После окончательной коррекции реставрацию шлифуют и полируют. Врач сглаживает границу материала, убирает шероховатости и придаёт поверхности естественный блеск.

Качественная полировка помогает

• уменьшить удержание налёта;
• облегчить гигиену;
• сделать поверхность комфортной для языка;
• сохранить блеск;
• улучшить внешний вид;
• снизить окрашивание шероховатых участков.

Полировка не должна полностью убирать естественный микрорельеф. Передний зуб может иметь небольшие валики и линии, а жевательный — функциональные борозды и углубления.

Если после травмы сохранился крупный фрагмент зуба, его желательно принести на приём. В некоторых клинических ситуациях стоматолог может зафиксировать собственный фрагмент обратно либо использовать его как ориентир для формы и цвета.

Отколовшийся кусочек следует поместить во влажную среду и как можно быстрее обратиться в клинику. Не нужно самостоятельно приклеивать его бытовым клеем или обрабатывать поверхность.

Даже небольшой на вид скол после удара требует диагностики, если появились

• боль;
• выраженная чувствительность;
• кровь в центре скола;
• подвижность зуба;
• изменение положения зуба;
• отёк;
• нарушение прикуса;
• потемнение коронки.

При травмах постоянных зубов метод восстановления зависит от глубины перелома и состояния пульпы, корня и периодонта.

Прямой композит подходит не для каждого дефекта. Если зуб значительно разрушен, большая реставрация может не обеспечить достаточную защиту оставшихся стенок и бугров.

Врач может предложить вкладку, накладку или коронку, если

• отсутствует большая часть коронки;
• стенки зуба стали тонкими;
• разрушен один или несколько бугров;
• дефект уходит глубоко под десну;
• невозможно надёжно изолировать рабочую область;
• зуб испытывает высокую жевательную нагрузку;
• ранее происходили повторные сколы;
• после лечения каналов осталось мало тканей;
• имеется выраженная патологическая стираемость;
• пациент сильно сжимает или скрежещет зубами;
• требуется одновременное значительное изменение нескольких зубов.

При выборе между прямой и непрямой реставрацией стоматолог оценивает не только размер видимого дефекта, но и прогноз оставшихся тканей. Непрямая конструкция может быть предпочтительна при обширном разрушении, особенно если необходимо перекрыть и защитить жевательные бугры.

Прямая композитная реставрация создаётся стоматологом непосредственно на зубе. Винир обычно представляет собой тонкую керамическую или композитную накладку, изготовленную вне полости рта и фиксируемую преимущественно на переднюю поверхность зуба.

Прямая реставрация чаще подходит для локального дефекта одного зуба

• небольшого скола;
• повреждённого угла;
• щели;
• ограниченного изменения цвета;
• незначительной коррекции формы.

Винир может рассматриваться, когда требуется более масштабно изменить цвет, пропорции или внешний вид передней поверхности зуба.

Решение нельзя принимать только по фотографии улыбки. Врач оценивает прикус, количество эмали, положение зубов, состояние дёсен и объём необходимой обработки.

Реставрация замещает повреждённую часть зуба, а коронка покрывает значительную часть его клинической коронки. Для установки коронки требуется сформировать опорную культю, после чего на неё фиксируется изготовленная конструкция.

Прямая реставрация позволяет сохранить больше естественных тканей, если дефект небольшой или средний. Коронка может быть необходима при значительном разрушении, когда оставшиеся стенки нуждаются в круговой защите.

Коронку не следует считать автоматически «лучше» пломбы, а прямую реставрацию — автоматически более щадящим и правильным вариантом. Метод выбирается по показаниям и прогнозу конкретного зуба.

Реставрация обычно проводится без выраженной боли. При лечении кариеса, обработке дентина или работе возле десны стоматолог использует местную анестезию.

После введения анестетика пациент может чувствовать давление, прикосновения и вибрацию, но не должен ощущать острую боль. Если чувствительность сохраняется, нужно сообщить об этом врачу.

При поверхностном сколе эмали обезболивание иногда не требуется, поскольку эмаль не содержит нервных окончаний. Однако дентин обладает чувствительностью, поэтому более глубокая обработка обычно проводится с анестезией.

Продолжительность процедуры зависит от количества повреждённых поверхностей, расположения зуба, объёма утраченных тканей и сложности восстановления формы.

Небольшой дефект можно восстановить за одно посещение. Больше времени требуется, если необходимо:

• подобрать несколько оттенков;
• восстановить значительную часть переднего зуба;
• сформировать контактный пункт;
• воссоздать несколько жевательных бугров;
• удалить старую реставрацию;
• вылечить кариес;
• восстановить разрушенные стенки;
• скорректировать сложный прикус;
• выполнить реставрацию нескольких зубов.

При обширном дефекте лечение может быть разделено на диагностический, лечебный и восстановительный этапы.

Объём обработки зависит от причины реставрации. При кариесе врач удаляет поражённые ткани. При сколе может потребоваться только минимальная подготовка края эмали для прочного соединения с композитом.

Здоровые ткани не должны удаляться без необходимости. Современные адгезивные материалы позволяют выполнять многие реставрации с ограниченной обработкой зуба.

Однако полностью отказаться от подготовки поверхности можно не всегда. Стоматологу необходимо:

• убрать кариес;
• удалить непрочные участки;
• сгладить острые края;
• создать условия для адгезии;
• обеспечить достаточную толщину материала;
• сформировать плавный и прочный переход.

Минимально инвазивный подход означает не отсутствие обработки, а сохранение максимально возможного объёма здоровых тканей при надёжном лечении дефекта.

После лечения зуб иногда временно реагирует на холодное, сладкое или жевательную нагрузку. Чаще это происходит после обработки глубокого дентина или замены большой старой пломбы.

Небольшая чувствительность должна постепенно уменьшаться. Повторный осмотр требуется, если:

• боль усиливается;
• реакция долго сохраняется после холодного;
• появилась самопроизвольная или ночная боль;
• зуб резко болит при накусывании;
• реставрация мешает сомкнуть челюсти;
• возник отёк;
• откололся материал;
• зубная нить постоянно застревает или рвётся.

Боль при накусывании может быть связана с завышением реставрации. В таком случае стоматолог проверяет прикус и корректирует выступающий участок.

Продолжительная боль от холодного или самопроизвольные приступы могут указывать на воспаление пульпы, особенно если кариес был глубоким. Не следует ждать, пока выраженные симптомы пройдут самостоятельно.

Светоотверждаемый композит становится твёрдым во время полимеризации, поэтому длительно ждать его затвердевания не требуется. Однако после анестезии желательно не жевать, пока полностью не восстановится чувствительность губы, щеки и языка.

Это помогает избежать случайного прикусывания мягких тканей.

После сложной реставрации в первые сутки желательно

• не раскусывать зубом чрезмерно твёрдые продукты;
• не проверять прочность реставрации орехами или другими предметами;
• осторожно пользоваться зубной нитью;
• следить, не мешает ли зуб при смыкании;
• соблюдать рекомендации стоматолога.

Специальная строгая диета после обычной композитной реставрации, как правило, не требуется.

Со временем поверхность композитной реставрации может потерять первоначальный блеск или впитать пигменты. На выраженность изменений влияют качество полировки, гигиена, питание, курение и состояние границы между материалом и зубом.

Окрашивание чаще вызывают

• кофе;
• крепкий чай;
• табачный дым;
• интенсивно окрашенные продукты;
• пигментированный зубной налёт;
• шероховатость поверхности;
• недостаточная домашняя гигиена.

Небольшое поверхностное окрашивание иногда можно устранить профессиональной чисткой и повторной полировкой. Если цвет изменился внутри материала или нарушилось краевое прилегание, врач оценивает необходимость ремонта или замены реставрации.

Композит не отбеливается вместе с естественной эмалью. Поэтому при планировании отбеливания его обычно выполняют до окончательного подбора оттенка видимой реставрации.

У реставрации нет универсального срока службы, после которого её обязательно нужно менять. Она может сохранять функцию много лет, но долговечность зависит от размера дефекта, расположения зуба, нагрузки и качества ухода.

На срок службы влияют

• количество сохранившихся тканей;
• размер реставрации;
• положение в зубном ряду;
• качество изоляции;
• правильность адгезивного протокола;
• формирование контактного пункта;
• точность прикуса;
• гигиена;
• частота употребления сладких продуктов;
• наличие бруксизма;
• привычка грызть твёрдые предметы;
• регулярность осмотров.

Композитные материалы являются надёжным вариантом для прямого восстановления постоянных зубов при правильном выборе показаний и соблюдении клинического протокола.

Реставрацию не следует менять только потому, что прошло определённое количество лет. Основанием для вмешательства становятся кариес, нарушение прилегания, трещина, скол, потеря контакта, выраженное изменение формы или невозможность нормально очищать зуб.

Нет. Если повреждение локальное, стоматолог может отполировать, скорректировать или отремонтировать только проблемный участок.

Возможные варианты

• полировка шероховатой поверхности;
• коррекция завышенного контакта;
• восстановление небольшого скола;
• герметизация локального дефекта края;
• добавление материала в отдельной области;
• полная замена реставрации.

Полное удаление старой пломбы неизбежно приводит к потере дополнительного объёма тканей зуба. Поэтому решение принимается после визуального, тактильного и при необходимости рентгенологического обследования.

FDI рекомендует рассматривать ремонт как консервативный вариант при локальных дефектах, если остальная часть реставрации сохраняет приемлемое состояние.

Скол материала не всегда означает, что композит был некачественным. На результат одновременно влияют состояние зуба, объём дефекта, прикус, нагрузка и соблюдение рекомендаций.

Возможные причины

• чрезмерная жевательная нагрузка;
• бруксизм;
• привычка грызть ручки, ногти или лёд;
• слишком большой объём прямой реставрации;
• недостаток здоровой эмали для фиксации;
• повторный кариес;
• травма;
• нарушение прикуса;
• значительное разрушение зуба;
• дефект адгезивного соединения;
• естественный износ материала.

Если реставрация неоднократно скалывается в одном месте, недостаточно просто снова добавить композит. Врач должен проверить прикус, толщину оставшихся тканей и целесообразность другой конструкции.

Защитная капа может быть рекомендована пациентам с бруксизмом или выраженным ночным сжатием зубов. Она распределяет нагрузку и снижает риск сколов естественных тканей и реставрационных материалов.

Признаки возможной перегрузки

• стираемость режущих краёв;
• трещины эмали;
• повторные сколы;
• напряжение жевательных мышц;
• утренняя усталость челюстей;
• головные боли после сна;
• следы давления на языке или слизистой щёк.

Капа не лечит кариес и не заменяет коррекцию прикуса, но может быть частью защиты восстановленных зубов.

Специальная зубная паста для композитной реставрации обычно не требуется. Основная задача — регулярно удалять налёт и не допускать развития кариеса на границе материала и естественных тканей.

Рекомендуется

• чистить зубы два раза в день;
• использовать пасту с фтором;
• ежедневно очищать межзубные промежутки;
• пользоваться зубной нитью или ёршиками;
• не раскусывать зубами твёрдые предметы;
• контролировать сладкие перекусы;
• проходить профессиональную гигиену;
• проверять реставрацию во время профилактических осмотров;
• использовать защитную капу при бруксизме по назначению врача.

Реставрационный материал не может поражаться кариесом, но кариес способен развиваться в тканях зуба возле его края. Поэтому пломба не освобождает от домашней гигиены и регулярных осмотров.