Лечение пульпита

Наиболее частая причина пульпита — глубокий кариес. Кариозный процесс разрушает эмаль и дентин, а бактерии постепенно приближаются к пульпарной камере.

Типичная последовательность выглядит так:

зубной налёт → кариес эмали → поражение дентина → воспаление пульпы → пульпит.

Другими причинами могут быть

• трещина или скол зуба;
• травма коронки или корня;
• повторный кариес под пломбой;
• негерметичная пломба или коронка;
• многократное лечение одного и того же зуба;
• выраженное стирание эмали и дентина;
• перегрев тканей во время стоматологической обработки;
• повреждение пульпы при глубоком препарировании;
• проникновение инфекции через пародонтальный карман;
• редко — распространение инфекции через отверстие на верхушке корня.

Пульпит может развиться и в зубе без заметной кариозной полости. Например, через узкую трещину бактерии проникают глубоко в дентин, хотя поверхность коронки внешне выглядит относительно сохранной.

Основные симптомы пульпита — продолжительная реакция на холодное или горячее, самопроизвольная зубная боль и ночные приступы. Однако характер ощущений зависит от глубины воспаления и индивидуальной чувствительности пациента.

Возможные признаки пульпита

• резкая реакция на холодную или горячую пищу;
• боль, которая сохраняется после устранения раздражителя;
• приступы боли без видимой причины;
• усиление боли вечером или ночью;
• пульсирующие, стреляющие или ноющие ощущения;
• распространение боли в висок, ухо или соседние зубы;
• невозможность точно определить причинный зуб;
• усиление симптомов в положении лёжа;
• болезненность после сладкой или кислой пищи;
• изменение цвета зуба после травмы.

Для выраженного воспаления пульпы особенно характерны самопроизвольная боль и длительная реакция на температурные раздражители. При этом симптомы не всегда отражают точное состояние всей пульпы: окончательная тактика определяется после комплексной диагностики. (American Association of Endodontists)

Иногда хронический пульпит протекает со слабыми симптомами. Зуб может периодически реагировать на горячее, неприятно пахнуть при попадании пищи в полость или вообще долго не беспокоить пациента.

Для выбора лечения стоматолог оценивает не только название заболевания, но и степень воспаления, жизнеспособность тканей и возможность сохранить часть пульпы.

Условно можно выделить несколько клинических состояний.

В стоматологических заключениях также можно встретить термины «обратимый» и «необратимый пульпит», а также «острый» и «хронический пульпит». Современный подход учитывает, что состояние разных участков пульпы может различаться. Поэтому решение о сохранении или удалении ткани принимается по совокупности симптомов, диагностических тестов и картины, которую врач видит после открытия зуба.

При глубоком кариесе повреждение находится рядом с пульпой, но воспаление внутри неё отсутствует либо остаётся ограниченным. При пульпите воспалена сама сосудисто-нервная ткань зуба.

Отличить глубокий кариес от пульпита только по продолжительности боли не всегда возможно. Иногда глубокая кариозная полость почти не беспокоит пациента, а воспаление пульпы уже требует эндодонтического лечения.

При пульпите воспаление находится внутри зуба. При периодонтите процесс распространяется на периодонт — ткани вокруг корня.

Пульпит может перейти в периодонтит, если воспалённая пульпа погибает, а инфекция распространяется через корневой канал к верхушке корня.

Диагностика пульпита начинается с выяснения характера боли. Врач уточняет, когда появились симптомы, что вызывает приступ, как долго сохраняются ощущения и может ли пациент указать на определённый зуб.

Затем стоматолог проводит обследование

• осматривает зубы и старые реставрации;
• ищет кариозную полость, трещину или скол;
• проверяет реакцию зуба на холод;
• сравнивает результат с соседними здоровыми зубами;
• оценивает болезненность при постукивании;
• проверяет реакцию тканей при надавливании;
• при необходимости проводит электроодонтодиагностику;
• выполняет прицельную рентгенографию;
• оценивает глубину пародонтальных карманов;
• назначает компьютерную томографию по отдельным показаниям.

Температурный и электрический тесты оценивают реакцию нервных волокон, но не измеряют кровообращение в пульпе напрямую. Поэтому ни один тест не используется изолированно: стоматолог сопоставляет жалобы, результаты осмотра и рентгенологические данные.

На обычном рентгеновском снимке сама воспалённая пульпа не видна. Снимок помогает определить глубину кариеса, форму корней, состояние костной ткани и наличие изменений возле верхушки корня.

В отдельных случаях жизнеспособную пульпу можно сохранить полностью или частично. Возможность такого лечения зависит от глубины поражения, характера симптомов, возраста пациента, состояния зуба и поведения тканей во время процедуры.

Выражение «удалить нерв» является бытовым. В действительности стоматолог работает с пульпой — тканью, в которой находятся не только нервные волокна, но и кровеносные сосуды.

Для сохранения пульпы применяются несколько методов.

Избирательное удаление кариеса

При глубоком поражении врач удаляет разрушенные ткани по краям полости, но может сохранить слой более плотного дентина рядом с пульпой. Затем зуб герметично восстанавливается.

Задача метода — остановить поступление бактерий и не допустить случайного вскрытия пульпарной камеры.

Прямое покрытие пульпы

Если во время обработки появляется небольшое сообщение с пульпой, стоматолог может закрыть этот участок специальным биосовместимым материалом.

Метод применяется не при любом вскрытии. Необходимо учитывать причину повреждения, степень воспаления, возможность остановить кровотечение и качество изоляции зуба.

Частичная пульпотомия

При частичной пульпотомии врач удаляет небольшой объём воспалённой ткани в коронковой части зуба. На сохранённую пульпу наносится защитный материал, после чего зуб герметично восстанавливается.

Полная коронковая пульпотомия

Стоматолог удаляет пульпу из коронковой части, но сохраняет жизнеспособную ткань в корневых каналах. Такая методика особенно важна для молодых постоянных зубов с незавершённым формированием корней, но в отдельных клинических ситуациях применяется и у взрослых.

Для защиты пульпы используются современные кальций-силикатные материалы. Успех лечения зависит от правильного отбора пациентов, асептики, контроля кровотечения и герметичной реставрации.

Если пульпа значительно воспалена, инфицирована или утратила жизнеспособность, её сохранение может дать неблагоприятный прогноз. В такой ситуации проводится лечение корневых каналов.

При лечении каналов стоматолог удаляет воспалённую пульпу, очищает внутреннее пространство зуба, проводит дезинфекцию и герметично заполняет каналы. После этого коронковую часть восстанавливают пломбой, вкладкой или коронкой.

1. Местная анестезия

Перед началом процедуры врач обезболивает зуб и окружающие ткани. После наступления анестезии пациент может чувствовать давление, прикосновения или вибрацию, но не должен испытывать выраженную боль.

При остром воспалении чувствительность иногда сохраняется дольше обычного. В таком случае стоматолог применяет дополнительные методы обезболивания.

2. Изоляция зуба

Зуб изолируют от полости рта с помощью коффердама — латексной или безлатексной пластины.

Коффердам выполняет несколько функций

• защищает каналы от слюны и бактерий;
• не позволяет антисептическим растворам попасть на слизистую;
• предотвращает проглатывание мелких инструментов;
• помогает врачу поддерживать сухое рабочее поле.

3. Удаление кариеса и создание доступа

Стоматолог удаляет кариозные ткани, старую пломбу и ослабленные участки зуба. Затем формирует доступ к пульпарной камере и устьям корневых каналов.

Размер доступа должен позволять найти и качественно обработать каналы, но при этом сохранить как можно больше здоровых тканей.

4. Удаление воспалённой пульпы

Врач удаляет содержимое пульпарной камеры и корневых каналов. Именно этот этап обычно называют удалением нерва.

После удаления пульпы зуб перестаёт воспринимать холодное и горячее, но продолжает удерживаться в челюсти, участвовать в жевании и воспринимать давление через ткани вокруг корня.

5. Поиск корневых каналов

Количество каналов не всегда совпадает с количеством корней. В одном корне могут находиться два канала, а дополнительные ответвления иногда сложно заметить без увеличения.

Стоматологический микроскоп помогает

• рассмотреть устья каналов;
• найти дополнительный канал;
• обнаружить трещину;
• контролировать удаление старого материала;
• оценить состояние дна пульпарной камеры;
• точнее работать в глубине зуба.

Микроскоп не лечит канал самостоятельно, но увеличивает рабочее поле и помогает врачу выполнять манипуляции точнее.

6. Определение рабочей длины

Каждый канал необходимо обработать на правильную глубину. Недостаточная обработка может оставить инфицированные ткани, а выход инструмента далеко за верхушку корня способен травмировать периодонт.

Рабочую длину определяют с помощью апекслокатора и при необходимости уточняют рентгеновским снимком.

7. Механическая обработка каналов

Корневые каналы очищают ручными и машинными эндодонтическими инструментами. Врач удаляет остатки пульпы и придаёт каналу форму, необходимую для промывания и последующего пломбирования.

Инструмент не может коснуться всех ответвлений сложной системы каналов, поэтому механическую обработку обязательно сочетают с дезинфекцией растворами.

8. Промывание и дезинфекция

Стоматолог многократно промывает каналы антисептическими растворами. Они удаляют мелкие частицы тканей, уменьшают количество микроорганизмов и очищают участки, недоступные инструментам.

Качественное лечение складывается из трёх взаимосвязанных действий:

инструмент формирует канал → раствор дезинфицирует внутреннее пространство → пломбировочный материал герметично закрывает канал.

9. Временное лекарство по показаниям

Лечение не всегда завершается за одно посещение. Врач может поместить в каналы временный лечебный материал и закрыть зуб временной пломбой.

Несколько посещений могут потребоваться при

• сложной анатомии;
• выраженном воспалении возле корня;
• наличии жидкости в канале;
• невозможности безопасно закончить процедуру за один приём;
• необходимости наблюдать за состоянием тканей;
• лечении нескольких каналов в жевательном зубе.

10. Пломбирование корневых каналов

После очистки, дезинфекции и высушивания каналы заполняют герметичным материалом. Часто используется гуттаперча в сочетании с силером — текучим герметиком.

Гуттаперча заполняет основное пространство канала, а силер закрывает небольшие промежутки между материалом и стенками дентина.

11. Восстановление зуба

После пломбирования каналов необходимо герметично закрыть коронковую часть. Если этого не сделать, бактерии из полости рта могут повторно проникнуть внутрь зуба.

Для восстановления используются

• композитная пломба;
• керамическая вкладка;
• накладка;
• коронка;
• культевая конструкция по показаниям.

Лечение каналов устраняет воспалённую пульпу, а постоянная реставрация возвращает зубу форму, герметичность и устойчивость к жевательной нагрузке.

Во многих случаях лечение пульпита можно провести за одно посещение. Врач очищает, дезинфицирует и пломбирует каналы, после чего устанавливает временную или постоянную реставрацию.

Лечение разделяют на несколько этапов, если

• зуб имеет сложную систему каналов;
• каналы узкие или искривлённые;
• присутствует воспаление возле корня;
• требуется дополнительная диагностика;
• невозможно сразу высушить канал;
• лечение занимает слишком много времени;
• необходимо сначала восстановить стенки зуба;
• пациенту сложно долго находиться в кресле.

Количество посещений само по себе не определяет качество лечения. Важно, чтобы каналы были найдены, обработаны на необходимую длину, дезинфицированы и герметично запломбированы.

Лечение пульпита проводится под местной анестезией, поэтому выраженной боли во время процедуры быть не должно. Пациент может ощущать прикосновения, вибрацию и давление.

При воспалённой пульпе добиться полноценного обезболивания иногда сложнее, чем при лечении обычного кариеса. Если чувствительность сохраняется, необходимо сразу сообщить врачу. Стоматолог может добавить анестетик или применить другой способ обезболивания.

Терпеть боль во время лечения не нужно. Болезненные ощущения мешают пациенту и не позволяют врачу спокойно выполнить точную обработку каналов.

После обработки каналов зуб может несколько дней умеренно реагировать на накусывание. Это связано с чувствительностью периодонта — живых тканей, окружающих корень.

Временный дискомфорт может возникнуть из-за

• механической обработки каналов;
• реакции тканей на антисептические растворы;
• воспаления, которое существовало до процедуры;
• длительного удерживания рта открытым;
• повышенной нагрузки на недавно вылеченный зуб.

Обратиться к стоматологу необходимо, если

• боль становится сильнее;
• выраженные ощущения сохраняются несколько дней;
• появился отёк;
• повысилась температура;
• зуб мешает сомкнуть челюсти;
• выпала временная пломба;
• вернулись прежние симптомы;
• возникла аллергическая реакция на лекарство.

До окончательного восстановления зуба желательно не раскусывать им твёрдую пищу. Если прикус ощущается неровным, пломбу необходимо скорректировать.

При обычном пульпите антибиотики, как правило, не требуются. Основное лечение заключается в устранении воспалённых тканей, обработке каналов или проведении процедуры, сохраняющей жизнеспособную пульпу.

Антибиотик не способен удалить воспалённую ткань из закрытой пульпарной камеры. Поэтому препарат не заменяет стоматологическое вмешательство и обычно не снимает пульпарную боль.

Системная антибактериальная терапия может понадобиться, если инфекция распространилась за пределы зуба и появились:

• повышенная температура;
• общее недомогание;
• увеличивающийся отёк;
• воспаление мягких тканей лица;
• признаки распространённой инфекции;
• особые медицинские показания.

Антибиотики не рекомендуются как самостоятельное средство при пульпите и локальном эндодонтическом воспалении, если врач может провести необходимую обработку зуба.

Без лечения воспалённая пульпа может полностью потерять жизнеспособность. После этого инфекция распространяется по корневым каналам и выходит в ткани возле верхушки корня.

Возможные последствия

• некроз пульпы;
• периодонтит;
• образование гранулёмы;
• появление свища;
• гнойный абсцесс;
• отёк десны или лица;
• разрушение костной ткани;
• скол ослабленного зуба;
• необходимость удаления зуба.

Иногда сильная боль внезапно проходит после гибели пульпы. Это не означает выздоровления: нервные волокна перестают передавать боль, но бактерии продолжают находиться внутри корневых каналов. Невылеченное воспаление пульпы может привести к инфекции и абсцессу возле корня.

В большинстве случаев зуб с пульпитом можно сохранить, если его корни не имеют неблагоприятных трещин, каналы доступны для обработки, а оставшихся тканей достаточно для восстановления.

На прогноз влияют

• глубина разрушения;
• наличие трещин;
• анатомия корней;
• качество обработки каналов;
• герметичность пломбирования;
• способ восстановления коронки;
• жевательная нагрузка;
• состояние десны и костной ткани;
• соблюдение рекомендаций после лечения.

Удаление рассматривают, если зуб разрушен глубоко под десной, имеет вертикальную трещину корня или не может быть надёжно восстановлен.

После лечения каналов зуб может быть более уязвимым к сколам, но основная причина заключается не только в удалении пульпы. Обычно такой зуб уже потерял значительную часть тканей из-за кариеса, старых пломб и формирования доступа к каналам.

Чем меньше сохранилось стенок и бугров, тем выше риск перелома под жевательной нагрузкой. Поэтому сильно разрушенный жевательный зуб может потребовать вкладку, накладку или коронку.

Способ восстановления выбирается индивидуально. Коронка не обязательна после лечения каждого канала, но постоянная герметичная реставрация необходима всегда.

После процедуры необходимо дождаться окончания действия анестезии и соблюдать рекомендации врача. Пока губа, язык или щека остаются онемевшими, существует риск случайно прикусить мягкие ткани.

После лечения рекомендуется

• не нагружать зуб с временной пломбой;
• не раскусывать твёрдые продукты;
• продолжать обычную чистку зубов;
• аккуратно очищать межзубные промежутки;
• не пропускать назначенный повторный приём;
• своевременно установить постоянную реставрацию;
• обратиться к врачу при усилении боли или появлении отёка.

Временная пломба не рассчитана на длительное использование. Если она выпала, следует связаться с клиникой, чтобы не допустить повторного загрязнения каналов.