Лечение периодонтита

Основная причина периодонтита — инфицирование корневых каналов после гибели пульпы. Глубокий кариес повреждает дентин, бактерии проникают к пульпе, пульпит приводит к её воспалению, а некроз пульпы создаёт условия для распространения инфекции к верхушке корня.

Последовательность часто выглядит так:

кариес → пульпит → некроз пульпы → инфицирование каналов → воспаление возле корня.

Периодонтит также может развиться по другим причинам

• глубокая кариозная полость;
• несвоевременно вылеченный пульпит;
• трещина или перелом зуба;
• травма, после которой пульпа потеряла жизнеспособность;
• негерметичная пломба или коронка;
• повторный кариес под реставрацией;
• ранее не найденный или недостаточно обработанный корневой канал;
• повторное проникновение бактерий в уже запломбированный зуб;
• повреждение тканей возле корня стоматологическим материалом или инструментом;
• сочетание эндодонтического воспаления с заболеванием пародонта.

Кариес, трещины и травмы могут приводить к заражению пульпы, а невылеченная инфекция внутри зуба становится показанием к обработке корневых каналов.

Периодонтит может вызывать боль при накусывании, ощущение «выросшего зуба», отёк десны или образование свища. Однако хроническое воспаление иногда развивается без боли и обнаруживается случайно на рентгеновском снимке.

Возможные симптомы периодонтита

• боль при надавливании на зуб;
• болезненность при пережёвывании пищи;
• ощущение, что зуб стал выше соседних;
• пульсирующая или распирающая боль;
• невозможность нормально сомкнуть зубы;
• припухлость десны;
• отёк щеки;
• появление на десне небольшого отверстия или «прыщика»;
• выделение гноя из свища;
• неприятный вкус или запах;
• изменение цвета коронки зуба;
• увеличение или болезненность лимфатических узлов;
• повышение температуры при распространении инфекции.

При хроническом периодонтите свищ может периодически открываться и закрываться. Когда содержимое воспалительного очага получает выход через свищевой ход, давление уменьшается и зуб может почти не болеть. Это не означает, что инфекция прошла: её источник продолжает находиться в корневом канале.

Абсцесс возле корня может сопровождаться болью, припухлостью и выделением гноя, а для устранения причины обычно требуется дренирование, лечение каналов или удаление зуба.

Периодонтит может протекать остро, хронически или в форме обострения ранее существовавшего очага. Клиническая форма влияет на симптомы и срочность помощи, но основной принцип лечения остаётся одинаковым: необходимо устранить инфекцию в корневых каналах.

В традиционной стоматологической терминологии хронический периодонтит также может называться фиброзным, гранулирующим или гранулематозным. На рентгенограмме врач может увидеть расширение периодонтальной щели либо участок разрежения костной ткани, который часто называют гранулёмой или кистоподобным очагом.

Для пациента важнее не само название формы, а ответы на три вопроса

1. Сохранилась ли инфекция внутри каналов?
2. Можно ли качественно обработать и герметично запломбировать каналы?
3. Достаточно ли тканей зуба для последующего восстановления?

При пульпите воспаление находится внутри зуба — в пульпе, содержащей нервы и сосуды. При периодонтите пульпа чаще всего уже погибла, а воспалительный процесс распространился через корневой канал в ткани возле верхушки корня.

По одним ощущениям отличить глубокий кариес, пульпит, периодонтит, трещину зуба или пародонтальный абсцесс не всегда возможно. Диагноз устанавливается после осмотра и дополнительных тестов.

Диагностика периодонтита включает осмотр зуба, проверку его реакции на раздражители и рентгенологическое исследование. Врачу важно определить источник боли, состояние пульпы, проходимость каналов и объём изменений в тканях вокруг корня.

Во время приёма стоматолог может использовать

• осмотр зуба и окружающей десны;
• простукивание зуба;
• надавливание на слизистую в области корня;
• проверку подвижности зуба;
• измерение глубины десневых карманов;
• холодовую пробу;
• электроодонтодиагностику;
• прицельную рентгенографию;
• компьютерную томографию по показаниям;
• осмотр под увеличением или стоматологическим микроскопом.

Рентгеновский снимок позволяет оценить длину и форму корней, количество ранее запломбированных каналов, качество пломбирования и состояние костной ткани. Однако размер видимого очага не всегда напрямую соответствует силе боли: небольшой участок воспаления может вызывать выраженные симптомы, а крупное хроническое поражение иногда не беспокоит пациента.

Компьютерная томография может потребоваться при сложной анатомии корней, повторном лечении, подозрении на пропущенный канал, резорбцию, перфорацию или трещину. КТ не заменяет осмотр, а дополняет его, когда обычного снимка недостаточно для выбора тактики.

Лечение периодонтита обычно проводится через корневые каналы. Стоматолог получает доступ внутрь зуба, удаляет инфицированные ткани, очищает и промывает каналы, а затем заполняет их герметичным материалом.

Основные этапы лечения могут различаться в зависимости от количества корней, формы каналов, наличия старых пломбировочных материалов и выраженности воспаления.

1. Обезболивание

Перед лечением врач проводит местную анестезию. Пульпа при периодонтите может быть уже нежизнеспособной, но окружающие корень ткани сохраняют чувствительность, поэтому обработка зуба без анестезии способна вызывать боль.

Современное лечение корневых каналов проводится под местным обезболиванием. Пациент остаётся в сознании, но не должен ощущать боли во время основных манипуляций.

2. Изоляция зуба

Зуб изолируют от слюны с помощью коффердама — специальной латексной или безлатексной пластины. Изоляция помогает сохранить рабочую область сухой и препятствует повторному попаданию бактерий из полости рта в открытые корневые каналы.

Коффердам также защищает слизистую от растворов, которые применяются для промывания и дезинфекции каналов.

3. Создание доступа к каналам

Стоматолог удаляет кариозные ткани, старую пломбу или часть реставрации и формирует доступ к пульпарной камере. Врач должен найти входы во все корневые каналы, поскольку необнаруженный канал может продолжать поддерживать воспаление возле корня.

При сложной анатомии, узких каналах и повторном лечении особенно полезно увеличение. Стоматологический микроскоп помогает рассмотреть устья каналов, трещины, дополнительные ответвления и остатки старого материала.

4. Определение длины каналов

Рабочую длину каждого канала определяют с помощью апекслокатора и контрольных рентгеновских снимков. Врачу необходимо обработать канал по всей доступной длине, не оставляя инфицированные ткани в его глубокой части и не травмируя область за верхушкой корня.

5. Механическая обработка

Корневые каналы очищают ручными или машинными эндодонтическими инструментами. Инструменты удаляют распавшиеся ткани, инфицированный дентин и создают форму, которая позволяет качественно промыть и запломбировать канал.

Механическая обработка формирует канал, но не способна самостоятельно очистить все его ответвления. Поэтому её обязательно сочетают с медикаментозной обработкой.

6. Промывание и дезинфекция

Во время лечения врач многократно промывает каналы антисептическими растворами. Ирригация уменьшает количество микроорганизмов, растворяет органические остатки и очищает участки, которых не могут коснуться эндодонтические инструменты.

Последовательность лечения строится на трёх связанных действиях

• инструменты удаляют инфицированные ткани;
• растворы очищают и дезинфицируют систему каналов;
• пломбировочный материал герметично закрывает подготовленное пространство.

Цель лечения корневых каналов — удалить инфицированную пульпу, очистить и сформировать внутреннее пространство зуба, а затем заполнить и герметизировать его, чтобы предотвратить повторное заражение.

7. Обеспечение оттока содержимого

Если возле корня образовался абсцесс, стоматолог должен обеспечить отток гнойного содержимого. В некоторых случаях дренирование происходит через корневой канал, в других требуется разрез слизистой.

Одного оттока недостаточно для полного лечения. Пока внутри корневого канала остаётся инфекция, воспаление способно возникнуть повторно.

8. Временное лекарство и пломба

При выраженном воспалении, выделении жидкости из канала или невозможности закончить обработку за одно посещение врач может поместить внутрь временный лекарственный материал и закрыть зуб герметичной пломбой.

Временный этап нужен не всем пациентам. Решение зависит от состояния зуба, сложности каналов и клинической ситуации.

9. Пломбирование корневых каналов

После очищения и высушивания каналы заполняют пломбировочным материалом. Часто для этого используют гуттаперчу вместе с герметиком — силером.

Пломбирование должно закрыть подготовленную систему каналов по длине и объёму. Герметичная обтурация ограничивает доступ питательных веществ к оставшимся микроорганизмам и препятствует повторному проникновению бактерий.

10. Восстановление коронки зуба

После эндодонтического лечения зуб необходимо восстановить постоянной пломбой, вкладкой, накладкой или коронкой. Способ выбирают с учётом количества сохранившихся тканей, расположения зуба и жевательной нагрузки.

Корневые каналы могут быть обработаны качественно, но негерметичная или разрушенная реставрация снова открывает бактериям доступ внутрь зуба. Поэтому эндодонтическое лечение и восстановление коронки являются двумя частями одной процедуры.

Если зуб значительно разрушен, для защиты от скола может потребоваться коронка или другая ортопедическая реставрация.

Периодонтит можно лечить за одно или несколько посещений. Количество визитов зависит не только от размера очага на снимке, но и от анатомии каналов, наличия отёка, выделений, старого пломбировочного материала и возможности качественно завершить все этапы.

Лечение чаще разделяют на несколько посещений, если

• из канала продолжает выделяться жидкость;
• присутствует выраженный воспалительный процесс;
• необходимо повторно обработать ранее запломбированные каналы;
• каналы сильно искривлены или сужены;
• внутри находится штифт или фрагмент инструмента;
• врачу требуется дополнительная диагностика;
• за один приём невозможно безопасно выполнить весь объём работы.

Между посещениями зуб закрывают временной пломбой. Она должна оставаться герметичной, поскольку проникновение слюны внутрь может снова загрязнить обработанные каналы.

Антибиотики нужны не при каждом периодонтите. Основным методом лечения остаётся обработка корневых каналов, дренирование воспалительного очага или удаление зуба, если сохранить его невозможно.

При локализованном воспалении антибиотик не способен полноценно проникнуть в некротические ткани внутри корневого канала и удалить источник инфекции. Поэтому приём препарата без стоматологического лечения может временно уменьшить симптомы, но не устраняет причину заболевания.

Антибактериальная терапия может назначаться при признаках распространения инфекции, например:

• повышении температуры;
• общей слабости;
• увеличивающемся отёке;
• воспалении мягких тканей лица;
• поражении лимфатических узлов;
• распространении инфекции за пределы области одного зуба;
• определённых нарушениях иммунитета.

Клинические рекомендации не советуют назначать системные антибиотики при большинстве локальных пульпарных и периапикальных воспалений. Приоритетными методами являются лечение каналов, удаление инфицированных тканей и дренирование, а антибиотики показаны при системных проявлениях, включая повышение температуры и недомогание.

Самостоятельно выбирать антибиотик, дозировку и продолжительность курса нельзя. Решение принимает врач после оценки симптомов и общего состояния пациента.

Лечение периодонтита проводится под местной анестезией и обычно не сопровождается выраженной болью. Пациент может чувствовать давление, вибрацию и прикосновения, но болезненные ощущения требуют дополнительного обезболивания.

При остром воспалении добиться глубокой анестезии иногда сложнее. В этом случае врач может использовать дополнительную инъекцию, другой вид анестезии или проводить обезболивание в несколько этапов.

После процедуры возможна временная болезненность при накусывании. Она связана не с наличием «нерва» внутри зуба, а с реакцией живых тканей вокруг корня на воспаление и проведённое вмешательство.

После удаления пульпы внутри зуба действительно не остаётся нервной ткани, которая воспринимает холодное или горячее. Однако связка, кость и слизистая вокруг корня содержат нервные окончания и могут реагировать на давление и воспаление.

Поэтому ранее леченный зуб может болеть по нескольким причинам

• воспаление возле верхушки корня ещё не прошло;
• зуб перегружен из-за высокой пломбы;
• в системе каналов сохранилась инфекция;
• один из каналов не был обнаружен;
• нарушилась герметичность пломбы или коронки;
• появился повторный кариес;
• возникла трещина корня;
• воспаление связано с десной или пародонтальным карманом.

Боль в депульпированном зубе — основание для диагностики, а не доказательство того, что «нерв удалили не полностью».

Если периодонтит развился в ранее леченном зубе, проводится повторное эндодонтическое лечение. Врач получает доступ к каналам, удаляет старый пломбировочный материал, ищет пропущенные участки, повторно очищает систему и герметично её заполняет.

Для доступа иногда приходится удалить

• старую пломбу;
• коронку;
• культевую вкладку;
• штифт;
• пломбировочный материал из каналов.

Причиной повторного воспаления могут стать пропущенные или недостаточно обработанные каналы, сложная анатомия, задержка постоянного восстановления, трещина реставрации или повторное проникновение бактерий. Во время перелечивания врач удаляет старый материал, обследует зуб под увеличением, повторно очищает каналы и заполняет их заново.

Повторное лечение обычно технически сложнее первичного, поэтому перед процедурой стоматолог оценивает возможность безопасно удалить старые конструкции и сохранить достаточное количество тканей зуба.

Резекция верхушки корня может потребоваться, если воспалительный очаг сохраняется после качественного лечения каналов, а устранить проблему через коронковую часть зуба невозможно или нецелесообразно.

Во время операции хирург получает доступ к верхушке корня через десну, удаляет воспалённые ткани и небольшой участок корня, а затем герметизирует его конец.

Эндодонтическая хирургия рассматривается, например, когда

• канал невозможно пройти по всей длине;
• доступ блокирует неснимаемая конструкция;
• возле верхушки сохраняется воспаление;
• требуется удалить материал, выведенный за корень;
• необходимо обследовать область на наличие трещины;
• повторное лечение каналов не привело к заживлению.

Наиболее распространённая эндодонтическая операция — апикэктомия, или резекция верхушки корня. Её могут проводить, если после лечения каналов воспаление или инфекция сохраняются в костной ткани возле конца корня.

Хирургическое вмешательство не является обязательным для каждого очага, который называют гранулёмой или кистой. Сначала врач оценивает качество лечения каналов и возможность провести консервативное лечение или перелечивание.

Сохранение зуба возможно, если корень не имеет неблагоприятной трещины, каналы можно обработать, а оставшихся тканей достаточно для надёжного восстановления.

Удаление может быть рекомендовано, если

• корень имеет вертикальную трещину;
• зуб разрушен глубоко под десной;
• коронковую часть невозможно герметично восстановить;
• произошла значительная потеря костной опоры;
• каналы невозможно безопасно обработать;
• воспаление сохраняется после нескольких методов лечения;
• состояние зуба создаёт неблагоприятный долгосрочный прогноз.

Решение принимается не только по размеру очага на снимке. Даже крупный участок воспаления иногда заживает после качественной дезинфекции каналов, а относительно небольшой очаг может сочетаться с трещиной корня, из-за которой сохранить зуб невозможно.

Без лечения инфекция внутри корневого канала сохраняется, а воспаление возле корня может увеличиваться или периодически обостряться. Временное исчезновение боли не означает выздоровления.

Возможные последствия

• разрушение костной ткани возле корня;
• образование свища;
• появление гнойного абсцесса;
• отёк десны или лица;
• распространение инфекции в мягкие ткани;
• увеличение подвижности зуба;
• невозможность восстановить зуб;
• удаление зуба.

Инфицированный зуб не становится безопасным только потому, что перестал болеть. Хронический очаг может оставаться бессимптомным, а затем обостриться после переохлаждения, заболевания или снижения общей сопротивляемости организма.

После лечения периодонтита зуб может несколько дней оставаться чувствительным при накусывании. Небольшая болезненность обычно постепенно уменьшается по мере успокоения тканей вокруг корня.

В первые дни следует

• выполнять назначения стоматолога;
• принимать обезболивающее только в рекомендованной дозировке;
• не жевать твёрдую пищу зубом с временной пломбой;
• аккуратно чистить зубы;
• не пропускать следующий этап лечения;
• как можно скорее установить постоянную реставрацию после завершения обработки каналов.

После эндодонтического лечения возможна умеренная болезненность в течение нескольких дней. До окончательного восстановления зуба рекомендуется не давать на него сильную жевательную нагрузку и внимательно следить за состоянием временной пломбы.

Обратиться к стоматологу нужно, если

• боль не уменьшается, а усиливается;
• появился или увеличился отёк;
• поднялась температура;
• стало трудно открывать рот;
• зуб сильно мешает при смыкании;
• выпала временная пломба;
• вернулись симптомы, которые были до лечения;
• появилась аллергическая реакция на назначенный препарат.

Об эффективности лечения судят по самочувствию пациента, состоянию зуба и изменениям на контрольных рентгеновских снимках. Боль и отёк могут пройти быстро, но восстановление костной ткани происходит значительно медленнее.

Признаки благоприятного результата

• зуб не болит самостоятельно;
• отсутствует болезненность при накусывании;
• нет отёка и свища;
• реставрация остаётся герметичной;
• очаг возле корня уменьшается;
• костная структура постепенно восстанавливается;
• зуб выполняет жевательную функцию.

Сразу после пломбирования каналов очаг на рентгеновском снимке не исчезает. Организму требуется время, чтобы заменить воспалённые ткани новой костной структурой. Поэтому стоматолог может назначить контрольные исследования в динамике.